Istanza autorizzazione al trasporto soccorso/ordinario di infermi e feriti: Autoambulanze di tipo “A” e “B”

All’Ill.mo Sig. Presidente
della G.R. della Puglia
per il tramite dell’Ass.re
Reg.le alla Sanità - UfÞcio 9
Viale Caduti di Tutte le Guerre, 15
70126 BARI

Oggetto: Istanza autorizzazione al trasporto soccorso/ordinario di infermi e feriti: Autoambulanze di tipo “A” e “B”.

Il sottoscritto .......................... nato a ............ il ............ e residente in ............................... alla Via ................................... nr. ....... tel. ....../................ codice Þscale .................. in qualità di legale rappresentante della Associazione ............................... con sede legale in ......................... alla Via .......................,

CHIEDE

ai sensi dell’art. 2 comma 1 della L.R. nr. 27/93, così come modiÞcata dalla L.R. nr. 17/96, il rilascio dell’autorizzazione per lo svolgimento dell’attività di volontariato relativo al trasporto primario o soccorso/trasporto secondario di infermi e feriti.
A tal uopo dichiara quanto segue:
1) Il medico responsabile del servizio trasporto di infermi e feriti è il Dr. ........................... nato a ........... il ............. e residente in .................... alla Via .................. recapiti telefonici ...................
2) l’automezzo o gli automezzi da assoggettare ad autorizzazione sono:
TIPO E TARGA
3) Il deposito garage è sito in ..................... alla Via ...............................
4) Deliberazione G.R. nr. ........... del ......... relativa all’iscrizione al Registro delle Organizzazioni di Volontariato.

Allega, pertanto, in originale o copia autentica, la seguente documentazione:
a) Atto costitutivo o statuto dell’Associazione;
b) delibera G.R. nr. .......... del ....... relativa all’iscrizione al Registro delle Organizzazioni di Volontariato;
c) regolamento disciplinante l’espletamento del servizio;
d) planimetria in scala 1:100 dei locali adibiti a sede legale e per ciascuna sede operativa prevista ivi compreso il deposito garage delle ambulanze e dei mezzi mobili;
e) elenco dei mezzi adibiti al trasporto e loro caratteristiche tecniche;
f) documento di circolazione degli stessi e relativa titolarità o titolo di disponibilità;
g) elenco del materiale sanitario e delle attrezzature in dotazione a ciascun mezzo;
h) elenco del materiale sanitario e delle attrezzature esistenti all’interno del deposito garage al Þne delle periodiche disinfestazioni e lavaggi di carattere ordinario, nonché di quelle previste per il trasporto di pazienti affetti da malattie infettive e diffusive;
i) elenco del materiale sanitario e delle attrezzature presenti e disponibili in ciascuna sede operativa;
l) dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà del medico responsabile Dr. ...................... iscritto all’Albo del Medici Chirurghi della Provincia di ...... con matricola nr..... con l’accettazione dell’incarico e indicazione e indicazione del tipo di rapporto;
m) elenco del personale addetto alla guida ed ausiliario;
n) elenco del personale medico ed infermieristico;
o) dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà del personale medico, infermieristico, ausiliario ed addetto alla guida, da cui risulti il tipo di rapporto di impiego;
p) titoli professionali di abilitazione di tutto il personale addetto al servizio;
q) attestati rilasciati dal personale medico, infermieristico e soccorritori, certiÞcanti la frequenza ed il superamento dell’apposito corso di formazione sanitaria di emergenza di cui al comma 6 dell’art. 1 della L.R. 17/96;
r) copia polizze assicurative per i rischi derivanti da responsabilità civile per danni a terzi, compresi i terzi trasporti, conseguenti alla circolazione stradale ed allo svolgimento dell’attività di soccorso e trasporto estranee alla circolazione alla circolazione stradale, nonché per infortuni al personale addetto alla guida ed al servizio dell’attività di trasporto.

Data ............ Firma ................................


N.B.:
1) Autenticare la sottoscrizione;
2) Gli attestati relativi al corso di formazione sanitaria dovranno essere allegati a partire dal 1° luglio 1997.