Fac-simile della istanza di rimborso da presentare all’ufficio tecnico di finanza

All’U.T.I.F. Provinciale
di ................................

Il sottoscritto ........................................................................ nato a ..................... il ................ residente a .................................. Via .............................................. n. .......... nella sua qualità di legale rappresentante protempore della Associazione di volontariato denominata ................................................................ con sede in ................................ prov. ........ Via ........................................ codice Þscale: ................................................ ammessa alla facilitazione Þscale ai sensi del comma 4 art. 2 del DM 31/12/93 con Decreto Ministeriale del .................................. pubblicato sulla G.U. n. .............. del ............................

CHIEDE

il rimborso di L. .......................................... quale accisa anticipata per il ........................ trimestre per la benzina/GPL consumati a mezzo delle sotto indicate autoambulanze nell’espletamento dei servizi di trasporto di ammalati e ferito svolti in sede locale, regionale o nazionale.



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Numero| Marca | CILINDRATA| POTENZA| MOTORE| TARGA |ALIMENTAZ.
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All’uopo dichiara che nel trimestre di riferimento l’Associazione ha consumato litri di benzina/GPL ..................... pari ad una percorrenza chilometrica di Km ............ .
Si allegano inÞne alla presente i seguenti documenti:
1) documentazione comprovante acquisto del carburante nel trimestre di riferimento;
2) copie dei fogli di viaggio dei servizi effettuati con l’indicazione della percorrenza chilometrica.
Il sottoscritto dichiara inoltre di avvalersi della Società Petrolifera ................................................ deposito Þscale sito in ............................................ Via ...................................... n. ......, il cui atto di assenso è depositato presso il Ministero delle Þnanze, per l’utilizzazione del buono d’imposta che codesto UfÞcio UTIF rilascerà in esito alla presente richiesta.
Distinti saluti
Data .......................... il Legale rappresentante
....................................................
(Þrma e Timbro)