Schemi di domande di Ūnanziamento

REGIONE PUGLIA

Assessorato Sanità - Servizi Sociali
SETTORE SERVIZI SOCIALI
Via Caduti di tutte le Guerre, n. 15
BARI

(ENTI LOCALI E AZIENDE UU.SS.LL.)

Domanda di Ūnanziamento schema “A”

La domanda di Ūnanziamento va redatta secondo il presente schema, che deve essere compilato in ogni sua parte, per ogni singolo progetto.



ENTE RICHIEDENTE: ......................................................................................
Codice Ūscale: ......................................................
Indirizzo: .......................................................................
Telefono: .................................................. Fax: ................................
Protocollo e data di invio: ....................................................................
Denominazione del progetto: ..........................................................................
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N.B. - SpeciŪcare se trattasi di un progetto Ūnanziato in precedenza e, in caso affermativo, indicare denominazione e importo concesso:
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Sintetica descrizione del progetto e Ūnalità: ......................................................
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Importo richiesto: L. ....................................................................................

Ente ESECUTORE .........................................................................................
Indirizzo ....................................................................................................

Allegati:
1 - deliberazione del competente organo;
2 - relazione sullo stato di attuazione e di spesa dei singoli progetti Ūnanziati in precedenza sul Fondo Nazionale di intervento per la lotta alla droga;
3 - descrizione operativa del progetto con dettagliata analisi dei costi.

Data, ........................................

IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’ENTE RICHIEDENTE
............................................................................................

(ENTI, ORGANIZZAZIONI DI VOLONT., COOP., PRIVATI)

Domanda di Ūnanziamento schema “B”

La domanda di Ūnanziamento va redatta secondo il presente schema, che deve essere compilato in ogni sua parte.



Dati relativi della Sede Legale:
denominazione ......................................................................................
codice Ūscale ..........................................................
iscrizione all’albo enti ausiliari ..................................................................
indirizzo ..............................................................................................
Comune .................................................... Provincia ..........................
C.A.P. ................................
Rappresentante legale ......................................................................

Dati relativi alla sede operativa:
denominazione ......................................................................................
codice Ūscale ........................................................
indirizzo ..............................................................................................
Comune .................................................... Provincia ..........................
C.A.P. ................................
Telefono .......................................... Fax ............................................
Rappresentante legale o Responsabile della sede operativa....................................
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tipologia della struttura ..............................................................
data inizio attività ........................................................................
capacità ricettiva ............................................................................
Data di invio del progetto ......................................................................
protocollo n. ..........................................
Denominazione del progetto: .........................................................................
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Sintetica descrizione del progetto: ...................................................................
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Importo richiesto: L. ................................................................................

Allegati
a) progetto;
b) verbale nomina legale rappresentante;
c) dichiarazione sostitutiva carichi pendenti;
d) relazione attività svolta;
e) relazione precedenti Ūnanziamenti;
f) bilanci consuntivo e preventivo;
g) documentazione iscrizione albo cooperative sociali;
h) copia convenzioni con enti pubblici;
i) dichiarazione relativa ad altri Ūnanziamenti per medesimo progetto;
l) attestazione indicante il responsabile della sede operativa;
m) documentazione relativa alle metodologie adottate.

Data ....../....../...... Ūrma..............................................

(spazio riservato all’autenticazione della Ūrma del rappresentante legale ovvero del responsabile della sede operativa che richiede il Ūnanziamento)


(SPAZIO DA COMPILARE A CURA DEL COMUNE TERRITORIALMENTE COMPETENTE)
Si attesta che la domanda è stata inoltrata / trasmessa il giorno .........................................................................entro il termine prescritto.
Dati relativi all’area funzionale geograŪca interessate al progetto:
- numero degli abitanti dell’area interessata ................................
- strutture pubbliche e private esistenti per la tossicodipendenza ............................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
- breve nota sulla situazione locale del fenomeno droga e tossicodipendenza:
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
- PARERE A RIGUARDO DEL PROGETTO: ............................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Protocollo di invio alla Regione ..........................................................
data ..........................................................

Ūrma e timbro del
SINDACO / ASSESSORE / FUNZIONARIO DELEGATO
....................................................................................

(ASSESSORATO REGIONE PUGLIA)

Proposta di Ūnanziamento schema “C”

La proposta di Ūnanziamento va redatta secondo il presente schema, che deve essere compilato in ogni sua parte per ogni singolo progetto.



Assessorato proponente: ............................................................................
Telefono .................................................. Fax ...................................
Protocollo e data di invio ......................................................................
Denominazione del progetto: .........................................................................
................................................................................................................
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Sintetica descrizione del progetto: ...................................................................
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Importo richiesto: L. ...................................